Author: Danuta
Last saved by: Tomek

Czarna, dnia......................................
.......................................................
       Imię nazwisko  wnioskodawcy/ nazwa

........................................................

........................................................
                              adres
.......................................................
                 telefon kontaktowy
	                                                                              Wójt Gminy Czarna

WNIOSEK
o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy

Na podstawie art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717 z 2003 r.), zwracam się o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy z dnia …………………………………………………………..,    znak UG. ……………………………………...................
wydanej przez Wójta Gminy Czarna
na rzecz ………………………………….........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
...........................................................................................................................................................................
^(podać ^imię ^i ^nazwisko ^lub ^nazwę ^inwestora, ^na ^rzecz ^którego ^została ^wydana ^decyzja ^o ^warunkach ^zabudowy)

Ponadto informuję, że przyjmuję/przyjmujemy  wszystkie warunki zawarte w ww. decyzji 
o warunkach zabudowy.

Przedkładam następujące załączniki:
1. Kopia decyzji o warunkach zabudowy
2. Oświadczenie strony na rzecz której decyzja została wydana

                                                                                                                                 …………………………………………………………….
                                                                                                                                   Podpis