Author: Miroslaw Perz

.....................……………           
   (miejscowość, data)

Wnioskodawca:
	
………………………………….                          Urząd Gminy Czarna
      (imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
………………………….............                         Dworcowa 6, 39-215 Czarna	
             (adres)	
…………………………………
       (nr telefonu/adres e-mail)^1)

WNIOSEK O USTALENIE NUMERU PORZĄDKOWEGO

Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego budynkowi/budynkom^2)3) zlokalizowanemu/-nym^3) w miejscowości .………........................... na działce ewidencyjnej ....................... w obrębie ......................................................................

…………………………
(podpis wnioskodawcy)^4)

^1) Dane nieobowiązkowe, przy czym ich podanie może ułatwić kontakt, w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.
^2) Jeżeli wniosek dotyczy więcej niż jednego budynku lub sytuacja w terenie nie wskazuje jednoznacznie, któremu budynkowi ma  zostać  ustalony  numer  porządkowy  –  do  wniosku  należy  dołączyć  mapę  lub  szkic  z ich  lokalizacją i oznaczeniem.
^3) Niepotrzebne skreślić.
^4) Podpis własnoręczny, a w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany.